Como as características dos pacientes podem direcionar a escolha entre o uso de escetamina e de eletroconvulsoterapia, otimizando desfechos clínicos na depressão resistente.
Resumo do artigo: Ketamine vs Electroconvulsive Therapy for Treatment-Resistant Depression A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial (Cetamina e ECT na depressão resistente: uma análise de predição da resposta para a prática psiquiátrica)
Publicado em: JAMA Network Open, junho de 2024.
A Depressão Resistente ao Tratamento (DRT) continua a ser um desafio clínico complexo, demandando abordagens terapêuticas que transcendem os tratamentos convencionais. Entre as opções avançadas, a eletroconvulsoterapia (ECT) é reconhecida por sua eficácia robusta, enquanto a cetamina intravenosa tem ganhado destaque como um antidepressivo de ação rápida. O estudo ELEKT-D (Electroconvulsive Therapy vs Ketamine in Patients With Treatment-Resistant Depression) demonstrou previamente a não inferioridade da cetamina intravenosa em comparação com a ECT para a DRT não psicótica. No entanto, o dilema do clínico reside em identificar qual tratamento é mais adequado para qual paciente. Uma análise secundária recente desse ensaio clínico oferece insights valiosos, delineando características basais que podem predizer uma resposta diferencial, permitindo uma tomada de decisão mais personalizada e eficaz.
Perfis de Pacientes e Eficácia: Onde Cetamina e ECT se Diferenciam
A análise detalhada de 365 adultos com TDM não psicótico e DRT revelou que a severidade da depressão na linha de base e o status de internação ou ambulatorial são preditores cruciais para a escolha terapêutica.
Para pacientes com depressão moderadamente grave ou grave (escore QIDS-SR16 ≤20) no início do tratamento, a cetamina esteve associada a uma maior redução nos escores QIDS-SR16 (−7,7 pontos), em contraste com a ECT (−5,6 pontos). Isso sugere uma vantagem da cetamina em um espectro de gravidade que, embora significativo, não atinge os níveis mais extremos.
Por outro lado, em casos de depressão muito grave (QIDS-SR16 >20), a ECT demonstrou uma maior redução inicial nos escores QIDS-SR16 (−8,4 pontos) em comparação com a cetamina (−6,7 pontos) nas fases iniciais do tratamento.
Contudo, é importante notar que essas diferenças tenderam a convergir ao final do período de três semanas, indicando que, no desfecho agudo completo, os resultados podem ser mais equiparáveis nesses pacientes mais graves.
Essa distinção inicial é fundamental para o planejamento terapêutico, especialmente em situações de alta urgência clínica.
Impacto do Cenário de Tratamento: Ambulatorial vs. Hospitalar
O local de tratamento também se destaca como um fator determinante na eficácia comparativa. Pacientes que iniciaram o tratamento em regime ambulatorial apresentaram uma redução mais expressiva nos escores QIDS-SR16 com a cetamina (−8,4 pontos) versus a ECT (−6,2 pontos). Esta observação é particularmente relevante, pois a capacidade de oferecer um tratamento eficaz fora do ambiente hospitalar pode representar uma significativa melhoria na qualidade de vida e acessibilidade para muitos pacientes.
Inversamente, para pacientes internados, a ECT mostrou uma redução superior nos escores QIDS-SR16 (−10,9 pontos) em comparação com a cetamina (−8,0 pontos). Este achado reforça o papel bem estabelecido da ECT como uma intervenção potente para pacientes em ambientes hospitalares, onde a monitorização intensiva e o suporte abrangente são facilmente disponíveis.
A clareza desses dados permite aos psiquiatras tomar decisões mais informadas, alinhando a escolha terapêutica com as necessidades clínicas e o contexto logístico do paciente.
Preditores Adicionais e Implicações na Seleção de Pacientes
A análise identificou outros preditores importantes. No grupo tratado com ECT, uma maior inteligência pré-mórbida (NAART-35 ≥85) e o diagnóstico comórbido de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) foram associados a uma maior melhora nos escores MADRS.
Exploratoriamente, e sem ajustes para múltiplas comparações, a cetamina mostrou taxas numericamente mais altas de resposta e remissão em pacientes com menor inteligência pré-mórbida (NAART-35 <85), com, por exemplo, 42,7% de resposta com cetamina vs. 20,3% com ECT para QIDS-SR16.
O uso concomitante de antipsicóticos atípicos também pareceu favorecer a cetamina em termos de remissão (42,9% para cetamina vs. 10,6% para ECT).
Estes achados, embora alguns exploratórios e necessitando de validação prospectiva, fornecem uma base para refinar a seleção de pacientes. O uso de cetamina intravenosa, como estudado, demonstrou ser uma via eficaz, e a menção ao esketamina intranasal como alternativa aprovada pela FDA amplia o leque de opções.
É importante notar que a taxa de desistência foi consideravelmente maior no grupo ECT (33 de 203) em comparação com a cetamina (5 de 200), o que pode refletir diferenças na tolerabilidade ou percepção de ônus do tratamento, um fator importante na adesão e nos desfechos a longo prazo.
Considerações Finais para a Prática Clínica
Este estudo secundário, embora com limitações inerentes à sua natureza post hoc e à população específica, oferece uma lente mais nítida para a decisão clínica na DRT e permite sair da pergunta sobre “qual terapia é melhor ou pior” para outra sobre “qual terapia é melhor para quem?”.
Em resumo, a cetamina intravenosa se destaca para pacientes ambulatoriais e com graus de depressão moderada a grave, enquanto a ECT pode ter uma vantagem inicial em casos muito graves ou para pacientes internados, ou naqueles com comorbidade de TEPT e maior inteligência pré-mórbida.
Leia o artigo original em: doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.17786
Sobre a clínica
A Navega, clínica especializada no tratamento da depressão com cetamina oferece um ambiente de excelência para a aplicação da terapia com cetamina, com base em evidências científicas e nas exigências do Conselho Federal de Medicina para este tipo de tratamento. Se você é médico, aprofunde sua compreensão sobre o uso da cetamina na prática clínica seguindo este blog e nossa página no Instagram.
